JR荻窪駅南口より徒歩3分。耳鼻科、睡眠時無呼吸症候群は荻窪中尾耳鼻咽喉科医院へ

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インフルエンザ予防接種問診票

2024.09.27

インフルエンザ予防接種の予約をされた方で、「13歳以上」および「杉並区外の13歳未満」の方は
Web問診の中にあるインフルエンザ予診票に入力いただくか、
下記URLより予診票をダウンロードしていただきご自宅で記入した状態で受診をお願いいたします。

「杉並区在住の13歳未満」の方は公費助成があるため、院内にて所定の用紙に記入をお願いしますので、
そのままお越しください。

体温は院内で測定いたします。

インフルエンザ予防接種 予診票はこちら


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