JR荻窪駅南口より徒歩3分。耳鼻科、睡眠時無呼吸症候群は荻窪中尾耳鼻咽喉科医院へ

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インフルエンザ予防接種問診票

2024.10.22

インフルエンザ予防接種の予約をされた方で、「13歳以上」および「杉並区外の13歳未満」の方は
WEBで入力いただくか、問診表をダウンロードしてご自宅で記入した状態で受診していただくかをお願いいたします。

「杉並区在住の13歳未満」の方は公費助成があるため、院内にて所定の用紙に記入をお願いしますので、
そのままお越しください。

体温は院内で測定いたします。

WEBでの問診表はこちら
ダウンロードでの問診表はこちら


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